2021年，77款创新药获批进入国内市场，刷新中国批准创新药的年度记录。但这个创新药上市的首个高峰之年，反而是整个生物医药行业的“至暗时刻”。
最直接的打击是来自“PD-1千亿市场”的商业故事被证伪：第一梯队4家国产“PD-1”以降价80%艰难进入医保后，2021-2022年的业绩要么是销售额明显下滑，要么就是增长很快见顶；此时还有第二梯队国产PD-(L)1陆续加入竞赛，尽管让这一超级大靶点的国内市场总规模从38亿元扩张至89亿元，仍与曾经的乐观测算相差甚大。
同时，2021年度的医保谈判“灵魂砍价”后，国家医保基金“保基本”的逻辑对“高价创新药”进目录似乎关紧了大门。“50万不谈、30万不进”成为创新药医保支付标准的潜规则。
重磅炸弹的失意，以及创新支付明确收紧的瓶颈，让中国创新药行业的气氛一时间进入冰冻。当“复制美国创新药市场模型”的商业逻辑已被打碎，业内更加忧心的是，国内“以价换量”的市场生态是否真的能够支持创新药企盈利？
过去十年，药政改革破除审评审批的沉疴，叠加资本市场政策的托举，让中国创新药一朝爆发，压缩了欧美成熟医药工业体系建立耗时几十年走过的路。与此同时，中国创新药商业化的市场生态从无到有地缓慢建立，在多方博弈下留出“以价换量”的窄门。在产业十年的关键节点，也在更多中国Biotech公司发出盈亏平衡或盈利财务信号的前夕，我们回溯这一段中国创新药商业化市场规则的建立，以及产业认知的试错与改造，或许能让我们看清下一个十年，中国创新药商业化的进化方向。
“以价换量”，一开始很美医保准入和药品定价，一直是中国医药市场最敏感的两大神经，也把着创新药的命门。
2000-2014年，医保目录内药品一直由国家发改委实行略低于市场价格的最高零售价管理，加上国家版医保目录更新迟滞不定，导致创新药在国内市场“起步即畸变”——因为医保窗口开放不定，创新药的市场导入期极长，创新药商业化回报难有明确的时间预期。在这种情况下，创新药难以主动给出低价，由此走入“市场小—定价高—市场更有限”的死局，还会受到目录内低价药品的挤占。
这种畸形的环境，让创新药的商业模式不再成立。最“怀才不遇”的或许就是罗氏的“三驾马车”：美罗华（利妥昔单抗）、赫赛汀（曲妥珠单抗）、安维汀（贝伐珠单抗）分别在2000年、2002年、2010年国内获批上市，一直在医保目录之外，到2012年销售总额加起来刚过11亿元。
也因此，当2015年初国家发改委会同卫计委和人社部等，发出《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，宣布取消药品政府定价，并明确给出药品形成市场价格的两大机制时，业内人士明确感知到：真正的创新药市场，终于要形成了。
具体来说，在企业自主定价的基础上，机制一针对目录内药品，由医保部门制定医保支付标准，引导药品价格合理形成。
机制二更令创新药行业欢欣鼓舞：专利药品、独家生产药品，建立公开透明、多方参与的谈判机制形成价格，公立医院按谈判结果集中采购药品，纳入医保合规支付范围，这将极大地加快医保和公立医院准入进程。
当这一规则落地为2015年的首次药品价格谈判，以及2017年时隔八年的医保目录调整，便真正奠定了，“以价换量”就是创新药在国内市场的基本商业化逻辑。
2016年5月，我国首次药品价格谈判公布结果。GSK的韦瑞德（替诺福韦酯）、阿斯利康的易瑞沙（吉非替尼）、贝达药业的凯美纳（埃克替尼）三款创新药中选，并在2017年2月纳入更新后的医保目录。
结果喜人：降幅最大（67%）的韦瑞德，2016年在中国样本医院的销售额较前一年翻了四倍，突破1亿元，2017年更暴增至6.2亿元。
易瑞沙和凯美纳的销售曲线一开始有所波动，但很快回归强韧增长。
易瑞沙降价55%后，2016年中国区销售额下降16%至1.16亿美元，但2017年，在国产首仿伊瑞可的追击下，销售额不降反增24%至1.44亿美元。
凯美纳降价54%后，2016年销量同比增长超30%至56万盒，销售额同比增长13%，一跃成为首个“国产十亿元分子”，虽然2017年销量大增42%的同时总收入停滞，但随着医保在各地落地，2018年上半年增速就开始超过纳入医保之前，医保放量作用显著。
2017年7月医保目录准入谈判后，“降价进医保，换收入暴涨”的故事继续上演。典型如罗氏：在美罗华降价36%、赫赛汀和安维汀降价超60%的情况下，2018年销售总额超35亿元，为2012年的近3倍，让罗氏成为这一年国内抗肿瘤药物市场份额最大（33%）的企业。
种种积极信号，让药企们普遍感受到中国创新药市场已经“解冻”，新生的本土创新药企更开始相信两件事：
第一，尽管面对进口原研和仿制药的“围剿”，凯美纳仍能以超50%的价格降幅登顶“十亿分子”，说明fast-follow成熟大药的策略有效，大药、大适应症市场也有相当的容量；
第二，韦瑞德和罗氏“三驾马车”进入医保后直线放量，易瑞沙和凯美纳也只是在降价进医保后的1~2年内收入略有下滑，随即就重回增长，说明“以价换量”的过渡期不长，增量更值得一搏。
在这样的乐观氛围中，业内将目光聚集到了PD-1上——2018年，在加速审评审批的东风之下，全球两大药王K药和O药先后在国内获批上市，国产“四小龙”信达生物、君实生物、恒瑞医药、百济神州也已经陆续递交其PD-1上市申请。所有人都在等待中国市场复刻PD-1这个超级“重磅炸弹”的成功。
市场竞争，效率至上
2018年10月，信达生物准备登陆港股。作为当时的“PD-1概念股”，信达生物在招股书中测算了国产PD-(L)1的市场规模，数字非常诱人：
年治疗费用约21万元（进口PD-1年治疗费用的70%）×纳入医保后降价35%×销售高峰时约占2/3总市场份额≈预计2024年中国PD-(L)1市场将增长至700亿元，2030年接近1,000亿元。
但短短几个月后，这些测算开始被逐个推翻，而且明显太乐观了。
2019年1月，君实生物公布其“首个获批上市国产PD-1”的定价：定价7200元/240mg，年治疗费用18.72万元，慈善赠药后年治疗费用不到10万元，不及同适应症获批的K药的1/3。
这也直接划定了国产PD-1的定价区间。最终，“四小龙”中，慈善赠药后年治疗费用最高的恒瑞医药卡瑞丽珠单抗（艾瑞卡）也不到12万元，信达生物和百济神州都定在10~11万区间，为同期上市的进口PD-1的1/2~1/3。
业内此时惊醒：同靶点、同适应症的创新药供给骤然增加带来的价格战，比行政手段的价格管控更直击地板。
价格谈判的降幅也远远大于预期。此时，两大药品市场价格形成机制已合为医保局主导并常态化的年度“国谈”。面对这样的买方市场，医保局更将其控费决心贯彻到底。
2019年震动业内的“灵魂砍价”中，首个参与医保谈判的PD-1——信达生物信迪利单抗（达伯舒）最终降价64%；而到2020年底，国内获批上市的其余所有PD-1全部上了谈判桌，竞争之激烈让降价幅度进一步来到80%，进口PD-1全部弃局。
独家进医保的优势下，64%的价格降幅还能换来信迪利单抗一年销售额翻倍，突破20亿元大关；但当4款PD-1同时低价抢市场，放量可想而知会相当艰难。
事后来看，国产“四小龙”PD-1仍然实现了“以价换量”，只不过周期比预期的长得多——几乎四年。这一轮漫长的市场纠错中，业内开始明白，中国创新药的商业化，已经由准入驱动的时代，进入了效率驱动的时代。
2021-2022年，君实生物特瑞普利单抗、恒瑞医药卡瑞丽珠单抗和信达生物信迪利单抗先后出现销售额明显下滑，百济神州替雷利珠单抗的年增长率也在2022年见顶。
随着各家同期推进更多、规模更大的适应症纳入医保，这几款PD-1到2024年才缓过劲来，销售额达到历史新高——替雷利珠单抗44.67亿元，信迪利单抗38.22亿元，君实生物首次突破销售额15亿元大关。
据医药魔方IPM数据库，2024年，国内PD-(L)1院内市场规模约97亿元，国产“四小龙”共占近80%的份额，院外零售市场约74亿元，K药独占35%的份额，断层式领先。
而2022年前后上市、不入医保的PD-(L)1们，品牌力拼不过K药，低价抢市场更拼不过已进医保的国产“前浪”，销售峰值大多仅在5亿元左右。
2020年至2024年PD-(L)1靶点中国院内市场份额变化情况（数据来源：医药魔方Pharma BI IPM数据库）
同一时间，罗氏“三驾马车”的国产首仿、三代EGFR-EKI奥希替尼的领先两款改良型新药，以不相上下的降价幅度实现销售额年年翻倍还多，更说明，就投入产出比而言，同靶点、同适应症扎堆的创新药不如具备竞争优势的改良型新药甚至生物类似药。
经此一役，行业对于创新药商业化的现实和逻辑认识得更清楚了：市场再大，也不是温和的人人有份，而是二八定律下的先到先得，更何况医保支付为主的国内创新药市场，盘子并不大——2018年至2024年，医保谈判新增药品协议期内销售额超过5400亿元，其中医保基金支出超过3700亿元。
这也凸显了，“以价换量”的本质是错位竞争，而低价，难以补救低靶点风险、批准风险带来的高市场风险。更有效的竞争策略是是拿出人无我有、人有我优的产品，也只有这样，才能真正保卫定价权。
适应本土，破局全球
从2023年开始，一批国内乃至全球FIC/BIC产品在国内获批上市，点亮市场：迪哲医药的舒沃哲（舒沃替尼）、再鼎医药的卫伟迦（艾加莫德α注射液）、云顶新耀的耐赋康（布地奈德肠溶胶囊）、康方生物的依达方（依沃西单抗）……都是上市不到一年就大卖1~3亿元。
这些国产新药能在上市初期就取得亮眼的商业化成绩，不仅因为具备差异化优势，或直接填补了临床治疗的空白，更能满足市场需求，也因为背后的创新药企主动灵活地适应国内商业化规则，商业运营逐步高效、成熟。
首先，这一批创新药都积极抓住产品获批上市到进医保前的窗口期，实行相对高一些的定价，释放自费市场潜力，从而在产品上市首年拿出亮眼销售成绩。
具体来说，上市初期，舒沃哲定价约9000元/盒（150mg*14片），月治疗费用超3万，上市不到5个月销售额超9000万元，首个完整销售年度收入约3亿元。
卫伟迦初始零售定价1.03万元/瓶（400mg/20ml/瓶），年治疗费用在30万元左右，上市4个月治疗近1000名患者，销售收入1000万美元。
耐赋康2023年4月落地海南博鳌时定价为2.38万元/瓶（月），部分病人获补贴后价格为1.86万元/瓶，一个疗程（9瓶）治疗费用约17万元，2024年5月大陆开出首张处方后，7个月大卖3.5亿元。
在触达自费市场的天花板后，创新药企便快速切换路线，在产品获批上市当年、最晚次年就降价进入医保。
这一方面是因为国谈对创新药的包容度变高，提振了创新药进医保的信心。近年，国谈新增品种平均降价幅度多年稳定在60%水平，而2023年开始，创新药的价格平均降幅低于整体。
同时，2023年7月国家医保局发布《谈判药品续约规则》，明确规定，对于医保连续协议期达到4年、未达8年的谈判药，以简易方式续约或新增适应症出发降价的，降幅减半。
在生命周期明确、降价幅度稳定向好的预期下，进医保、以时间换空间已成为创新药企的共识，即通过快速纳入医保抢占核心医院市场，加速规模化放量。2023-2024年医保谈判成功的创新药中，90%在获批上市2年内进入医保目录。
图片来源：医药魔方十周年系列报告《全球视野下的中国创新药产业：十年回顾与展望》
当主攻国内市场的药企闪转腾挪，试图最大程度释放支付空间时，另一些本土成长起来的创新药企，开始向高定价、高天花板的全球市场发起冲击，试图破局。
创新药欧美市场，最迷人之处便是高定价。2019年11月，百济神州的BKT抑制剂泽布替尼（百悦泽）确定美国市场定价：15264美元/盒（80mg*120粒），是彼时国内医保价格（5440元/盒（80mg*64粒））的10倍。
2023年，百悦泽正式在美国获批CLL/SLL适应症，其自建的北美和欧洲商业化团队开始专门负责这两个市场中百悦泽的商业化。泽布替尼头对头击败伊布替尼的疗效优势，加上高定价，短短两年，其美国市场销售收入快速从超10亿美元大增至26亿美元。
与此同时，2023年，君实生物特瑞普利单抗、和黄医药呋喹替尼先后获得FDA批准上市，美国定价分别为中国的33倍、24倍。这两家都选择“外包”商业化、收取里程碑款，如呋喹替尼2024年在海外市场超过2亿美元，和黄医药因此收到2000万美元里程碑付款。
对比来看，尽管都得到了高定价，但百济神州代表的自主商业化路径，才真正将高定价转化为高销售效率、高利润——而这正是创新药在商业模式上区别于仿制药的核心。2023年至2024年，百济神州500多人的北美和欧洲商业化团队在百悦泽这一款产品上创造的收入，与3000多人中国商业化团队推广17款产品相当，摊高人效至710万元，在国内创新药企中一骑绝尘，成为百济神州经营指标上盈利的重要引擎。
这也是国内创新药行业，无比期待多元支付体系的根本原因。创新药这样一个高投入才有望带来高回报的行业，既需要市场规则完善可行，保障企业获取利润，也需要支付盘子撑得起来，容纳足够、可持续的发展能量。
好在，2025年，国家医保局已发出明确信号：预计在年内发布第一版丙类药品目录，支持商业健康险“入场”，构建多层次医疗保障体系。因此，下一篇，我们将关注当前国内创新药支付体系的重构，关注商保入场的难点、痛点，也一探支付体系的升级能为中国创新药带来多大的市场增量。
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